计划生育

关于2018年《西安市计划生育家庭综合保险》已办理完毕的通知

发布时间: 2018-01-08 11:14

   各位老师:
       2018年《西安市计划生育家庭综合保险》已办理完毕。如办理了此保险,出险请联系:029-86253820。


校计生办
2018.1.8




西安市计划生育家庭综合保险方案
   西安市计划生育家庭综合保险将对西安各区县符合参保条件的计生家庭纳入参保范围,符合计划生育政策0-16周岁独生子女、农村双女户子女及其父母(监护人)均可参保,保险范围涵盖意外身故或疾病身故、重大疾病、意外伤残、意外伤害医疗费及疾病住院医疗费保险责任,大大减轻了计划生育家庭经济负担,成为独生子女或双女家庭的有效补充保险。
一、参保范围
1、符合计划生育政策持本市户籍的0-16周岁独生子女及农村双女户子女及其父母(监护人)均可参保。
2、0-16周岁独生子女及农村双女户子女为第一被保险人,其父母(监护人)为第二被保险人。
3、保险期间为一年。子女与父母(监护人)同时参保,同时退保;双女户子女第一个女孩退出后,第二个女孩与父母(监护人)仍可继续参保至16周岁。子女在本保险年度1月1日时已满16周岁的,该家庭不再参保。
二、保险方案
1、第一被保险人
第一被保险人(0-16周岁独生子女及农村双女户子女,2018年参保出生日期:2002年1月1日-2015年12月31日)

保险责任 保险金额 赔付比例 免赔额及赔付比例 使用条款
意外身故 50000元/人 100% 出生28日以上 《团体人身意外伤害保险(2014版)(永安)(备-意外[2013]50号)》
疾病身故 50000元/人 100% 出生28日以上;
被保险人首次投保,等待期30日;续保无等待。
《附加一年期团体健康保险(2010版)(永安)(备-健康[2010]1850号)》
意外残疾 50000元/人   按照保监会2014年1月1日执行的残疾比例赔付,180天后评残 《团体人身意外伤害保险(2014版)(永安)(备-意外[2013]主50号)》
意外医疗 18000元/人   兔赔额100元,赔付比例有社保90%;无社保70%(包括门诊,住院) 《附加意外伤害保险(2010版)(永安)(备-健康[2010]1849号)》
疾病住院 20000元/人   兔赔额100元,赔付比例有社保70%;无社保50%。被保险人首次投保等待期30日,续保无等待期。 《永安福康团体综合医疗保险条款(永安)(备-健康[2013]主30号)》
重大疾病(仅承担以下30种保险责任)见公众号 10000元/人 100% 被保险人首次投保等待期30日,续保无等待期。 团体重大疾病保险条款2012(永安)(备一健康2012主13号、《附加新增重大疾病保险条款(永安)(备-健康[2014]附14号)》
2.第二被保险人
第二被保险人(0-16周岁独生子女及农村双女户子女的父母(监护人):

保险责任 保险金额 赔付比例 免赔额及赔付比例 使用条款
意外身故 50000元/人 100% 《团体人身意外伤害保险(2014版)(永安)(备-意外[2013]主50号)》
疾病身故 50000元/人 100% 被保险人首次投保,等待期30日;续保无等待。 《附加一年期团体健康保险(2010版)(永安)(备-健康期2010附1850号)》
意外医疗 10000元/人   兔赔额100元,赔付比例有社保90%;无社保70%(包括门诊,住院) 《附加意外伤害保险(2010版)(水安)(备-健康20101849号)》
疾病住院 10000元/人   兔赔额100元,赔付比例有社保70%;无社保50%。被保险人首次投保等待期30日,续保无等待期。 《永安福康团体综合医疗保险条款(永安)(备-健康20131主30号)》
重大疾病(仅承担以下30种保险责任)见公众号 10000元/人 100% 被保险人首次投保等待期30日,续保无等待期。 《团体重大病保险条款2012(永安)(备一健康2012主13号》、《附加新增重大疾病保险条款(永安)(备-健康[2014]附14号)》
三、保险责任
保险期限内(首次投保疾病事故等待期30天之后)发生意外事故或初次罹患疾病。
1、意外事故的保险责任
门诊、住院,伤残(仅限小孩)和身故。
事故的特点:突发的、不可预测的且无第三方责任的事故造成损失。
常见意外事故:摔了,磕了,碰了,猫爪狗咬伤等
2.疾科事故的保险责任
往院、重大疾病、身故
疾病事故的特点:等待期之后发生的疾病(首次投保),承保期间新发生的疾病
四、索赔单证
(一)通用类单证
1,被保险人身份证(或户口本)复印件及独生子女证
2.申请人身份证复印件及银行卡
3,医院资料,包含但不限于:诊断证明、住院病案1套,费用总清单、发票,合疗或医保结算单。
4,如在其他商业保险公间赔付,商业保险公司赔偿提供计算书(分割单),其他医院资料可提供复印付加留存单位印意
资料受理地点:
西安市区:西安市碑林区长安北路体育场东门对面长安大厦B座19楼1908室。(西安地铁2号线体育场站D出口)
鄠邑区:鄠邑区渼陂路宝苑华庭门面房二楼
咨询电话:029-84810699
高陵区:高陵县车二环路85号
咨询电话:029-86924444
阎良区:阎良区凤凰路二十一号
咨询电话:029-86204000
蓝田县:蓝田县城沿蓝汤路东侧木材公司B号楼
咨询电话:029-82726298
周至县:周至县农商街农业银行对面永安保险公司
咨询电话:029-87110636
临潼区:临潼区秦北路临潼区出租车管理所一楼
咨询电话:029-83821166
(二}意外事故类单证
事故证明
(三)意外伤线
伤残鉴定报告书
(四)死亡事故类单证
抢救记录,死亡证明、火化证明,销户证明,尸检报告(死因不明)
详情请关注封面公众号(扫二维码)
五、几点注意事项
1、是否属于保险期限内的事故,是以事故发生或初始身体出现健康异常时间是否在保险期限内来确定的。
2、意外伤残事故中的评残时间是事故发生之日起180天后评残。
3、意外住院事故中,我们只承担事故发生之日起180天内的治疗费用。
4、重大疾病事故中,我们只承担等待期后初次发生并经专科确诊的重大疾病事故。
5、意外身故事故中,我们只承担意外伤害之日起180日内因同一原因死亡的。
6、我们只对医保范围内费用经医保及其它商业保险赔偿后剩余部分按合同约定比例赔付。
六、问题与解答
1、出险后如何报案?
答:出险后可通过拨打029-86253820专线电话报案。我公司全年365天,每天24小时专人受理报案。
2、现在可以办理索赔吗?
答:根据市计生协会的统一安排部署,在2018年度的统计、登记、交费及参保工作完成后,即可正常开展各项理赔工作。
3、索赔资料递交受理地点?
答:索赔资料递交采用“方便客户、属地服务”。客户可以将索赔资料递交到参保子女户籍所在地的永安保险公司服务机构,每个机构都设有服务专员负责接待受理。
4、什么是既往症?
答:既往症指被保险人在投保之前,身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常。简单说既往症就是指计生家庭参保成员在保险生效日之前已经有的疾病。
5、索赔单证“公安或其他团体单位出具的意外事故证明”中“其他团体单位证明”指什么?
答:是指被保险人出险地的管理、所有或相关责任单位。比如,在商场出险,可由商场出具证明;在学校出险可由学校出具证明;在小区内出险,可由街道办出具证明。
6、社会医疗保险、商业医疗保险、计生家庭综合保险的索赔顺序是什么?
答:先在社保索赔,再在商业保险索赔,最后在计生家庭综合保险项下索赔。
7、索赔单证中“保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质,原因,损失程度等有关的证明和资料”指什么?
答:本条索赔单证主要针对特殊案件。比如:交通事故需要提供交警责任认定书,调解书;发生死亡事故,死因不明的需提供尸检报告等
8,计生家庭综合保险对于就医的医院有要求吗?
答:要求为二级(含二级)以上医院及我公司定点医院。对于突发状况需在就近社保定点医院进行紧急抢救、治疗的我公司也可根据实际情况予以认可。但是在国外和香港、门特别行政区及台湾地区就医的不子赔付。
七、下列情况造成被保险人疾病住院医疗费支付、大病或身故等结果,均属于除外责任:
1.起保前罹患的疾病。
2,等待期内罹患疾病(第二被保险人等待期内疾病身故按“第二被保险人理约定”第4条执行)
3.被保险人的故意行为。
4、被保险人挑衅或故意行为而导致的斗殴,被袭击或被谋杀
5,用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等)的费用。
6、被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、牙科护理、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为。
7、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
8、被保险人罹患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常;被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、性病。
9、被保险人流产、堕胎、分娩、不孕不育治疗、产前产后检查、避孕或绝育手卡、变性手术、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症。
10、被保险人作为器官捐献者接受的与器官摘除相关的医疗行为及其并发症、后遗症的治疗。
11、被保险人从事违法、犯罪活动或拒捕、自杀或故意自伤。
12、中暑、高原病、药物过敏、细菌和病毒感染(因意外伤害导致的感染除外)。
13,从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、蹦极跳、登山、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极,赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动。
14、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物或进行治疗。
15.被保险人在接受检查、麻醉、手术治疗(含整容手术)及药物治疗等过程中,因医疗机构或其医务人员的过错导致被保险人受到人身伤害,以及由此引发的并发症。
16,未尽事宜按保险条款约定的除外责任执行。
17,因既往症引起保险期间内所产生的任何费用或身故均不属于保险责任。
本方案最终解释权归承保公司所有。